SÍNDROME DE DOWN Y GUÍA MÉDICA PARA PADRES
Dr. José Francisco Navarro
Aldana
Médico Fisiatra
INTRODUCCION
Esta
Guía Médica tiene como finalidad orientar a los padres acerca de los cuidados
de la salud de las personas con síndrome de Down, en sus distintas etapas de la
vida. Se comienza por recordar que la
OMS define la salud como
un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades. Las
personas con síndrome de Down tienen derecho a gozar de una buena salud y tener
bienestar físico, y así su desarrollo psicomotor se favorecerá.
El derecho a la salud es un derecho
universal y por lo tanto los padres no pueden
aceptar la actitud que algunos médicos adoptan, en cuanto a abstenerse a tomar
decisiones que puedan mejorar la salud física o mental de una persona con
síndrome de Down, porque "Total, ¿para qué?". La actitud de los
padres ha de ser exactamente la contraria: "Porque este niño tiene
síndrome de Down, necesita con más urgencia, es más vital para su futuro, que
se corrija la anomalía cardiaca, o se le controle la disfunción del tiroides, o
se mejore su visión y audición". En efecto, si tiene una deficiencia
mental, necesita mucho más sentirse bien, ver bien, oír bien, mantener una
buena función endocrina, etc.
Los
cuidados de la salud de cualquier niño comienzan con el control prenatal, en
donde por supuesto la alimentación de la
madre así como el mantener un buen estado emocional, y otra serie de
condiciones que son necesarios para
favorecer un buen estado de salud fetal.
Las personas con síndrome de
Down requieren de las mismas pautas de
atención de la salud y exámenes que
cualquier otra persona. Por su condición
genética presentan con más frecuencia algunas
malformaciones congénitas así como ciertos riesgos y problemas, que es
necesario detectar tempranamente, para
tomar las medidas que sean necesarias. Los avances de la ciencia
médica y el cuidado de la salud han mejorado significativamente el promedio de vida, que ahora se ubica cercano a
los 60 años de edad. Además, una de
cada diez personas con síndrome de Down alcanza los 70 años de edad.
La
experiencia acumulada durante los últimos treinta años ha permitido conocer
cada vez mejor cuáles son los problemas médicos y alteraciones que más
frecuentemente aparecen en las personas con síndrome de Down e incluso se ha
podido comprobar la frecuencia con que aparecen y a que edad es más probable
que aparezcan. Como es natural, esto significa que actualmente disponemos de
magníficos medios para vigilar la salud de las personas con síndrome de Down,
porque sabemos lo que puede ocurrir y cuándo puede ocurrir. Si esto es así, de
lo que se trata es de poner los medios para detectar el problema lo antes
posible, y aplicar las soluciones terapéuticas.
LOS PADRES Y EL DIAGNÓSTICO
Los
padres cuando conocen el diagnóstico del síndrome de Down en su hijo, bien sea
en el período prenatal o en el
postnatal, tendrán una sucesión de
reacciones psicológicas, como choque,
negación, tristeza y enojo, adaptación y reorganización. No necesariamente en
ese orden estricto, pues pueden saltar una etapa o quedarse permanentemente en
una. Es importante señalar que los padres, en muchos casos, requieren un apoyo psiquiátrico, psicológico,
de un consejero espiritual, tener contacto con otros padres o con asociaciones
de padres. Un buen estado emocional de los padres repercute positivamente en la
crianza del niño con síndrome de Down.
DIAGNOSTICO PRENATAL
Se
puede sospechar el síndrome de Down por
medio de signos en la ecografía, tales como, menor tamaño del fémur, del
perímetro cefálico, ausencia del hueso nasal o aumento del grosor de la translucencia nucal. Ante estos
hallazgos ecográficos, está indicada la triple prueba, para determinar los niveles
de alfafetoproteína (AFP) y de estradiol no conjugado en la sangre de la madre,
que si están bajos y a esto se añade a altas concentraciones de gonadotropina
coriónica (HCG), es indicativo para realizar una amniocentesis, entre la 14a a 16a semanas de gestación, con
fines de realizar el cariotipo fetal con
fines de descartar la presencia del síndrome de Down.
Entre
las indicaciones de diagnóstico prenatal están: edad materna es más de 35 años,
hijo o hija anterior con síndrome de Down, hallazgos ecográficos sugerentes,
triple prueba positiva y si uno o los dos padres son portadores de una translocación
cromosómica equilibrada.
PERÍODO DE RECIÉN NACIDO
Sin lugar a dudas, el primer acto
terapéutico del período de recién nacido
debe ser la adecuada comunicación a los padres de la noticia de que el niño que acaba de nacer tiene síndrome de
Down. Es recomendable dar la noticia a ambos padres, en privado, de una manera responsable, con una visión
positiva del síndrome de Down, dando adecuadamente las recomendaciones del caso.
Es conveniente que el niño o
niña este con sus padres en ese momento.
Se recomienda poner a los padres en
contacto con instituciones locales, que trabajen en el campo del síndrome de
Down.
Al
niño o niña se le harán evaluaciones pediátrica
y genética, cariotipo, pruebas de hormonas tiroideas (TSH, T3 y T4) y evaluaciones
cardiológica, oftalmológica u otras, si es necesario. Se ha de referir a un
servicio, público o privado, para iniciar la estimulación temprana, la cual ha
de ser reforzada a diario por los padres u otros familiares en el hogar.
Entre
el 45% y
50% de los niños y niñas con síndrome de Down padecen algún tipo de cardiopatía susceptible
de control cardiológico o corrección quirúrgica. La alteración más común
son los defectos de la pared aurícula ventricular (AV). La distribución
porcentual sobre el total de cardiopatías es la siguiente: 45% defecto del
septum auriculoventricular, 35% defecto
del septum ventricular, 8% defecto de
tipo ostium secundum, 7% persistencia de ductus arteriosus, 4% tetralogía
de Fallot y 1% otras cardiopatías. Un examen clínico normal no excluye la
presencia de cardiopatía. El ecocardiograma se muestra en diferentes estudios
como el medio diagnóstico más adecuado para detectar las anomalías cardíacas en
la etapa neonatal o de recién nacido del niño con síndrome de Down. Cuando se
realiza estimulación temprana, área motora, el niño con cardiopatía congénita
con repercusión hemodinámica no debe ser fatigado. La cardiopatía, si es quirúrgica, los padres
deben insistir en su pronta solución, el niño o niña debe ser evaluado por
nutriólogo pediatra o dietista, para las
recomendaciones dietéticas, pues es necesario alcanzar un peso ideal para practicar la cirugía
corerctiva.
PRIMER AÑO DE VIDA
La
lactancia materna sigue siendo
la forma ideal de alimentar al niño durante el primer año de vida. Sin embargo,
a partir de los 6 meses de vida resulta insuficiente, por ello debemos empezar
a introducir la alimentación complementaria, esto es, dar cereales, frutas, verduras, carne, pescado,
etc.
Un
problema frecuente, que puede aparecer en el primer año de vida, es el estreñimiento. Se debe intentar
corregirlo mediante modificaciones en la alimentación, aumentando las frutas y
las verduras. Si el estreñimiento es persistente, habrá que considerar la
posibilidad de descartar algunos problemas como el hipotiroidismo, o la
enfermedad de Hirschprung. Son frecuentes
las infecciones respiratorias de vías altas y bajas, como la presencia de
rinorrea persistente, obstrucción nasal, laringitis, otitis media supurada y
sinusitis. También son frecuentes las bronquitis y las neumonías. Esto se debe que el sistema inmunológico del
niño o niña con síndrome de Down se encuentra disminuido. Asesoramiento y apoyo
a los padres, evaluación genética y cariotipo, pruebas de hormonas tiroideas
y si es necesario, evaluación por cardiología, oftalmología, audiológica por
medio de potenciales evocados auditivos
de tallo cerebral, de las emisiones otoacústicas u otras.
NIÑEZ
Control del crecimiento de acuerdo con las tablas apropiadas a los
niños con síndrome de Down. La nutrición acorde con la edad, lo que exige
adaptaciones sucesivas de la alimentación. Vigilar la ingesta calórica porque
es en las primeras edades cuando se inicia la obesidad, un problema muy
frecuente en los niños, niñas y jóvenes
con síndrome de Down. Vacunaciones al
igual que el resto de la población infantil. Debe incluirse la vacunación de la
hepatitis B, H. influenzae y meningococo C, neumococo y es recomendable la de
la varicela. Atender a las infecciones
del aparato respiratorio que muchas veces son reincidentes, tanto de las vías
respiratorias altas y bajas (nariz, garganta, senos, tráquea, bronquios) como
del pulmón (neumonías). Trastornos del
sueño, esto es, atender a posibles problemas respiratorios (obstrucción, apneas
del sueño). Explorar la posibilidad de desarrollo de enfermedad celíaca
(intolerancia al gluten). Explorar
anualmente la audición (tapones de cera, otitis serosa, hipoacusia) y la visión
(son muy frecuentes el estrabismo y los problemas de refracción que exigen su
corrección con lentes). Seguir el
desarrollo de la dentición. Vigilar el desarrollo psicomotor, y en base a la
evaluación del mismo, aplicar los programas estimulación temprana. Es preciso
analizar la participación de los padres en la etapa de estimulación temprana,
teniendo en cuenta que su valor reside en el trabajo diario realizado en casa,
más que en el realizado en los servicios que realizan estimulación temprana.
Un
aspecto a tener en cuenta en la salud es el de la higiene, desde un punto de
vista global. No es específico para personas con Síndrome Down sino que es
exactamente igual que para todos, pero debemos insistir hasta lograr unas
pautas de actuación que van a ser muy importantes no sólo a la hora de la
prevención de enfermedades sino también para su relación con las demás personas
y su integración plena en la sociedad. Estos hábitos son la higiene corporal, la
mental, la bucodental, la postural y la dietética.
Estos hábitos deben ser enseñados desde
la niñez, teniendo los padres la mayor responsabilidad en esta enseñanza.
ADOLESCENCIA
El
momento de la pubertad no se retrasa y es importante brindar la mayor cantidad
de información posible a los jóvenes. Los cuidados
médicos, están dirigidos a los aspectos de la sexualidad, nutrición, odontología.
Los adolescentes y adultos pueden
desarrollar enfermedades valvulares del corazón aunque no hayan nacido con
defectos del corazón. La prevención de la obesidad es
una de las cosas más importantes con las que usted puede ayudar a su hijo, los
esfuerzos deben comenzar desde la niñez
y recuerde que las personas con síndrome de Down necesitan menos
calorías que los demás.
En cuanto a
la prevención de la obesidad es importante evitar alimentos con carbohidratos
simples (harina blanca y azúcar blanco), se han de comer frutas, vegetales,
granos enteros y carnes blancas como pollo y pescado, tomar mucha agua entre
las comidas, hacer ejercicio todos los días y evitar las actividades
sedentarias, como ver la televisión.
La aparición de vello
púbico, la primera eyaculación, la menarquía son señales de que la persona con
síndrome de Down ha dejado de ser un niño o niña, comienzo de las angustias en los padres ante esta
nueva situación y que se hace necesario abordarla con la ayuda profesional
requerida. En la adolescente se pueden presentar problemas en el área
ginecológica. La masturbación, en ambos sexos, es una situación a manejar con
ayuda profesional.
Si el adolescente practica
actividades deportivas, se recomienda
realizar el despistaje de inestabilidad de la articulación atlanto axial, requisito
exigido por organizaciones deportivas. En una revisión reciente, el Comité de
Medicina Deportiva de la
Academia Americana de Pediatría concluyó que el rastreo
radiológico tenía "un valor potencial pero no probado" para detectar
las personas que corrían riesgo al sufrir lesiones deportivas. Se recomendaba
que se siguiera un estudio clínico estricto y que se prosiguiera en el estudio
de este tema. Sin embargo, siguen requiriéndose las exploraciones radiológicas
para participar en Olimpiadas Especiales, Juegos Paralímpicos y en otros
programas deportivos, en donde la cabeza puede impactar contra otro jugador o
un objeto fijo, lo que pueda ocasionar una lesión de la médula espinal, en el
caso de que exista inestabilidad de la articulación atlanto axial.
EDAD ADULTA
Controlar
especialmente cataratas, glaucoma y queratocono así como oídos, peso y glándula
tiroides, seguimiento mental de posibles depresiones, Rx. de
la articulación atlantoaxial cada 5-10 años y y cardiovascularmente es importante
el despistaje del prolapso válvula
mitral.
En
caso de obesidad que sea de predominio central, esto es, exceso de grasa
abdominal, es necesario la consulta con el endocrinólogo y si por los exámenes
se determinan niveles elevados de
triglicéridos y niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL o
«colesterol bueno») en la sangre, resistencia a la insulina, el paciente
requiere tratamiento medicamentoso, dietético y régimen de ejercicios físicos. .
Los
trastornos de conducta en las personas con síndrome de Down son más frecuentes
que en el resto de la población general, aunque menos frecuentes que en otros
tipos de deficiencia mental. Parece que, en general, cuanto menor sea el nivel
intelectual y su capacidad de comunicarse, mayor es el riesgo de que aparezcan
alteraciones de la conducta. Conforme aumenta la edad, mayor es el riesgo de
que aparezca una depresión, o una evolución hacia la enfermedad de Alzheimer.
Ciertamente, a partir de los 40 años se aprecia ya mayor prevalencia de la
evolución hacia la enfermedad de Alzheimer en la población con síndrome de
Down, prevalencia que aumenta conforme avanza la edad.
ENVEJECIMIENTO (TERCERA EDAD)
El
primer riesgo que podemos correr es considerar que cualquier cambio o deterioro
en la capacidad cognitiva o en la conducta de un adulto con síndrome de Down
expresa el comienzo de la demencia tipo Alzheimer. Nada más lejos de la
realidad. Existe todo un conjunto de cuadros patológicos que pueden aparecer en
las personas con síndrome de Down, y que tienen rasgos que pueden semejar
demencia; los principales depresión, disfunción tiroidea, cardiopatía no
diagnosticada, trastornos epilépticos,
problemas de sueño, pérdida de la audición, pérdida de visión, compresión de
médula cervical, neoplasias no diagnosticadas (Según Van Dyke et al., 1998). Pero
es preciso ser muy cuidadosos para hacer un buen diagnóstico diferencial entre
demencia y depresión, porque no habiendo buena capacidad comunicativa, puede
haber signos comunes; y, sin embargo, el pronóstico habrá de ser muy diferente.
Problemas
emocionales o conductuales se expresarán por disminución en su cuidado
personal, pérdida de las habilidades de
su quehacer diario, - pérdida en sus habilidades verbales y comunicativas,
pérdida en su habilidades sociales,
pérdida en sus habilidades laborales, estado de retraimiento, lentitud en sus actividades, rasgos paranoides, aumento notable de sus soliloquios, conducta agresiva o autolesiva, modificaciones en el patrón de sueño, cambios
de peso y olvidos persistentes.
La
población con síndrome de Down muestra una mayor prevalencia y una aparición
más precoz de enfermedad de Alzheimer que el resto de la población con
deficiencia mental. Sin embargo, existe un numeroso grupo que, o no muestra
signos de demencia, o lo hace a edades muy avanzadas. Se puede hablar, por
tanto, en el síndrome de Down de un envejecimiento natural y de otro patológico
(tipo Alzheimer). Es muy importante hacer el diagnóstico diferencial de la
demencia con otras enfermedades que, mostrando algunos síntomas parecidos,
tienen tratamiento específico.
Síntomas de depresión
y de demencia en adultos con síndrome de Down
Síntomas
propios tanto de depresión como de demencia
|
Síntomas
de demencia
|
Síntomas
de depresión
|
Apatía/inactividad
|
Convulsiones
|
Tristeza
|
Pérdida
de habilidades de
atención
a sí mismo
|
Cambios
de personalidad
|
Crisis
de sollozos
|
Depresión
|
Declive
en la memoria visual
|
Fácil
cansancio
|
Incontinencia
|
Pérdida
del lenguaje
|
Declive
psicomotor
|
Retraso
psicomotor
|
Desorientación
|
Cambios
de apetito
|
Irritabilidad
|
Preocupación
excesiva sobre su propia salud
|
Conducta
autolesiva
|
Falta
de cooperación,
Terquedad
|
Incapacidad
para orientarse
|
Conductas
agresivas
|
Aumento
de dependencia
|
Conducta
estereotipada
|
|
Pérdida
de interés
|
Trastorno
en su capacidad de aprendizaje
|
|
Pérdida
de peso
|
Pérdida
de sus habilidades
laborales
|
|
Deterioro
emocional
|
Temblor
fino de dedos
|
|
Conducta
destructiva
|
Modificaciones
del EEG
|
|
Alucinaciones,
delirios
|
Deterioro
intelectual
|
|
Dificultades
para el sueño
|
Información tomada de
Aylward et al. (1995), Burt et al. (1992), Zigman et al. (1993).
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
El
tratamiento con extractos hormonales, terapia celular o celuloterapia, ácido
glutámico, triptófano, N-acetil hidoxiprolina y megavitaminas hasta
la presente fecha ha sido una sucesión de fracasos. Ahora están recomendando el
Nutrivene D. Estos tratamientos lo que hacen es crear falsas expectativas en
los padres.
La
celuloterapia puede ocasionar graves reacciones alérgicas, incluso llegar a ser
mortales en forma de shock anafiláctico; otras veces las reacciones toman la forma de
gangrena, abscesos en el sitio de inyección, trombosis coronaria,
pielonefritis, encefalitis y otras. Ya en 1958 un informe de Viena describió
que las inyecciones repetidas pueden
ocasionar reacciones inmunológicas en forma de desmielinización encefalítica,
que se manifiesta como una enfermedad neurológica.
Hay
otros tratamientos, como el de la ionización, que ofrece Ana Mosquera en
Colombia, que constituye una estafa a
padres ingenuos, desesperados o que andan en la búsqueda de una curación
inexistente.
El Dr. Jesús Flórez Beledo opina que en el momento
actual, la aplicación de células madre y células progenitoras neuronales con
fines terapéuticos en el síndrome de Down carece de viabilidad, debido a la
enorme complejidad de la patología cerebral en este síndrome.
En la tabla a continuación, una manera práctica para la
vigilancia de la salud en personas con síndrome de Down.
PROGRAMA
DE SALUD DE LAS PERSONAS CON SINDROME DE
DOWN
I
|
II
|
III
|
IV
|
V
|
|
NEONATAL
|
INFANCIA:
1er. AÑO
|
NIÑEZ Y
ADOLESCENCIA
|
EDAD
ADULTA
|
EDAD
VEJEZ
|
|
DIAGNOSTICO
|
|||||
Revisión del fenotipo
|
X
|
X
|
|||
Análisis Cromosómico (Cariotipo)
|
X
|
X
|
|||
INTERVENCION
|
|||||
Apoyo Emocional
|
X
|
||||
Consejo Genético
|
X
|
X
|
X
|
||
Estimulación Temprana
|
X
|
||||
Asesoramiento de Nutrición
|
X
|
||||
PSICOMOTRIZ Y SOCIAL
|
|||||
Desarrollo Motor
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
Desarrollo Mental
|
X
|
X
|
X
|
||
Socialización y Conducta
|
X
|
X
|
X
|
||
Crianza
|
X
|
X
|
X
|
||
TRACTO DIGESTIVO
|
|||||
Malformaciones congénitas
|
X
|
||||
Enfermedad celiaca
|
X
|
X
|
X
|
||
EVALUACION CARDIACA
|
X
|
||||
Cardiopatías congénitas
|
X
|
||||
Prolapso Válvula Mitral
|
X
|
X
|
|||
NUTRICION
|
|||||
Crecimiento
|
X
|
X
|
X
|
||
Obesidad
|
X
|
X
|
X
|
||
ENDOCRINOLOGIA
|
|||||
Exploración Tiroides
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
Métodos anticonceptivos
|
X
|
X
|
|||
OFTALMOLOGIA
|
|||||
Cataratas
|
X
|
X
|
X
|
||
Errores de Refracción y otros
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
AUDICION Y ORL
|
|||||
Trastornos de Conducción
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
Trastornos Sensoriales
|
X
|
||||
Apnea del Sueño
|
X
|
X
|
|||
ODONTOLOGIA
|
|||||
Atención Dentaria
|
X
|
X
|
X
|
||
INMUNOLOGIA Y PIEL
|
|||||
Infecciones
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
Trastornos Autoinmunes
|
X
|
X
|
|||
Leucemia
|
X
|
X
|
|||
Alopecia Areata
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
PROBLEMAS NEUROLOGICOS
|
|||||
Convulsiones
|
X
|
X
|
|||
Trastornos Depresivos
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
Demencia
|
X
|
X
|
|||
Enfermedad de Alzheimer
|
X
|
X
|
|||
PROBLEMAS ORTOPEDICOS
|
|||||
Articulación atlanto axial
|
X
|
X
|
X
|
||
Caderas/Rodillas/Pies/Columna
|
X
|
X
|
X
|
X
|
Esta tabla ha sido tomada del Informe del Seminario sobre temas de Familia y Salud (1994)
publicadas por la
Liga Internacional de Asociaciones a favor de las Personas
con Deficiencia Mental y con algunas modificaciones por parte del Dr. José
Francisco Navarro Aldana, médico fisiatra
Tabla para vigilancia de enfermedades y problemas
físicos que pueden tener repercusión sobre la salud mental
ENFERMEDADES/PROBLEMAS FÍSICOS IMPORTANTES QUE DEBEN
EVALUARSE
Enfermedad / Problema
|
Posible impacto sobre
la salud mental
|
Prueba o exploración técnica
|
Dolor
|
Depresión, cambios de
conducta,
agresión, ansiedad
|
Entrevistar al adulto
con S.de Down y a su familiar/cuidador. Examen físico completo . Técnicas
adicionales en función de la historia y el examen físico
|
Trastornos de la
audición
|
Ansiedad, pérdida
aparente de
habilidades cognitivas, depresión,
agitación, agresión
|
Test de audición
(especialista) al menos cada 2 años, o con más frecuencia si se aprecian
cambios de audición
|
Trastornos de la visión
|
Ansiedad, depresión,
pérdida aparente de habilidades cognitivas, agitación
|
Examen completo de la
visión cada 2 años o con más frecuencia si se aprecian cambios de visión
|
Convulsiones
|
Agresión, depresión,
pérdida
aparente de habilidades
cognitivas
|
Electroencefalograma,
exploraciones de imagen del cerebro
|
Subluxación cervical
|
Pérdida de habilidades
(en
especial reducción de la
deambulación, pérdida de
función muscular,
(incontinencia), ansiedad, agitación, depresión
|
Examen neurológico
completo (como parte de la exploración física) Radiografía cervical lateral
en posición de flexión, extensión y neutra. TAC y/o resonancia
magnética de columna
cervical
|
Problemas del tracto
urinario (infecciones, dificultad o incapacidad para vaciar la vejiga)
|
Desarrollo de
incontinencia, agitación, ansiedad
|
Análisis de orina y posiblemente
cultivo Ecografía de vejiga y riñones (antes y después de vaciar la vejiga,
para valorar los problemas de vaciamiento)
|
Artritis
|
Agitación, depresión, pérdida
aparente de habilidades
|
Exploración física
Radiografías
|
Diabetes
|
Pérdida aparente de habilidades,
incontinencia urinaria, agitación, depresión
|
Analizar glucemia y demás pruebas si se confirma
la diabetes
|
Molestias dentales
|
Agitación, reducción de la ingesta
de alimento, depresión, conducta agresiva
|
Exploración dental completa,
radiografía dental en caso necesario
|
Hipotiroidismo
|
Depresión, pérdida de
habilidades
cognitivas, cambios de
apetito
|
Análisis sanguíneos de
T3, T4, TSH (se recomienda analizar anualmente
|
Hipertiroidismo
|
Ansiedad, hiperactividad,
depresión, pérdida de
habilidades cognitivas
|
Análisis sanguíneos de
TSH, T3 y T4
|
Apnea del sueño y otros
problemas del sueño
|
Depresión, pérdida de
habilidades cognitivas, agitación, psicosis
|
Observar el sueño y
realizar una gráfica del período de sueño. Si parece oportuno, hacer un
estudio formal del sueño en laboratorio especializado
|
Problemas
gastrointestinales
|
Pérdida de apetito,
depresión,
agitación, ansiedad
|
Análisis de sangre en
heces. Pruebas sanguíneas de anemia, enfermedad celíaca, enfermedad hepática
y de vesícula biliar. Radiografías, ecografías, tomografía computarizada y
endoscopia en función de la historia, exploración
física y otros análisis
|
Reacciones adversas
medicamentosas
|
Puede contribuir a
cualquier modificación psicológica y conductual
|
Hacer una buena historia
para
relacionar los síntomas
con la
medicación. Recurrir a
la prueba de retirar la medicación
|
http://www.down21materialdidactico.org/libroBienestarMental/pdf/011-030%20Capitulo%202-color.pdf
FUENTES
DE REFERENCIA:
http://www.who.int/suggestions/faq/es/index.html
http://www.down21.org/vision_perspec/art_salud_personas_sd.htm
http://www.down21.org/salud/port_salud.html
http://www.down21.org/revista/marcos/conjunto_revist.asp?enlace=../2008/septiembre/resumen.htm
http://www.spog.org.pe/articulos.php?articulo=27
http://www.spsd.org.pe/boletin/boletin57_habitos.php
http://www.down21.org/salud/salud/progr_salud_adultos.htm
http://empresas.mundivia.es/downcan/envejecimiento.html
http://www.down21.org/salud/salud/Alzheimer_sd.htm
http://www.down21.org/revistaadultos/revista8/problemas-salud.asp
http://www.down21materialdidactico.org/libroBienestarMental/pdf/011-030%20Capitulo%202-color.pdf
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